訪問看護指示書と特別訪問看護指示書 ― 有効期間と回数の決まり

訪問看護は、主治医が交付する訪問看護指示書にもとづいて行います。指示書の有効期間は最長6か月で、急性増悪などで一時的に頻回の訪問が必要なときは、主治医が特別訪問看護指示書を出し、その日から14日以内に限って頻回の訪問ができます。特別訪問看護指示書は原則として月1回まで、気管カニューレを使用している方と真皮を越える褥瘡のある方は月2回までです。

なぜ指示書が必要なのか

健康保険法も介護保険法も、訪問看護の対象を「主治の医師が、治療の必要の程度について基準に適合していると認めた人」としています。介護保険の訪問看護の運営基準では、訪問看護事業者は訪問看護の提供を始めるときに主治医の指示を文書で受けなければならないとされ、訪問看護計画書と訪問看護報告書を主治医に出すことも求められています。

病棟では医師の指示がカルテやオーダーで日々更新されますが、訪問看護では、医師が離れた場所にいる前提で、指示書という1枚の文書を共通の土台にして動きます。1回の訪問の流れは訪問看護師の仕事内容で紹介しています。

訪問看護指示書の有効期間

医療機関が算定する訪問看護指示料についての厚生労働省の通知では、主治医は訪問看護指示書に有効期間 (6か月以内) を書いて、利用者さんが選んだ訪問看護ステーションに交付するとされています。1か月の指示であれば、有効期間を書かなくてもよいことになっています。

医療保険の訪問看護も、指示書に書かれた有効期間 (6か月が限度) の中で行った訪問について算定します。期限が切れた指示書のまま訪問を続けることはできないので、有効期間の管理は訪問看護ステーションの大事な仕事です。

主治医は、交付した後でも病状に応じて期間を変えることができます。また、別表第7・第8に当たる方について2か所のステーションに指示書を出すときは、それぞれの指示書に、もう一方のステーションの名前を書くことになっています。

特別訪問看護指示書

特別訪問看護指示書は、急性増悪、終末期、退院直後などの理由で、主治医が週4回以上の頻回の訪問看護を一時的に行う必要があると認めたときに出すものです。いつも頻回の訪問が必要という状態ではなく、状態の変化でふだんの回数では対応できない場合を想定していて、その理由は指示書に書くことになっています。

月2回が認められる「真皮を越える褥瘡」は、通知でNPUAP分類のⅢ度・Ⅳ度、またはDESIGN-R2020分類のD3・D4・D5と示されています。

特別訪問看護指示の期間中も、主治医との連携はふだん以上に大切です。厚生労働省の通知では、ステーションは利用者さんの病状を十分に把握し、一時的に頻回の訪問が必要な理由を記録に残すこと、訪問看護計画の作成や訪問の実施で主治医と密に連携することが求められています。

精神科訪問看護指示書

精神疾患のある方への訪問看護では、精神科の医師が精神科訪問看護指示書を出します。こちらも有効期間は6か月以内です。服薬の中断などで急性増悪したときには精神科特別訪問看護指示書が出され、交付の日から14日以内の訪問について、月1回に限り算定できます。

訪問看護ステーションが行う精神科訪問看護は、認知症でない方であれば、要介護認定があっても医療保険で行います。

指示書で看護師が確かめること

厚生労働省が示している訪問看護指示書の様式には、次のような欄があります。

• 訪問看護指示期間 (と、点滴注射を行う場合はその指示期間)
• 主たる傷病名と傷病名コード
• 病状・治療状態、投与中の薬剤の用量・用法
• 日常生活自立度 (寝たきり度、認知症の状況) と要介護認定の状況
• 褥瘡の深さ (DESIGN-R2020分類、NPUAP分類)
• 装着・使用している医療機器 (酸素療法、吸引器、中心静脈栄養、経管栄養、留置カテーテル、人工呼吸器、気管カニューレ、人工肛門など)
• 留意事項と指示事項、緊急時の連絡先、不在時の対応
• 薬の相互作用・副作用やアレルギーなど特記すべき留意事項
• 他の訪問看護ステーションへの指示の有無

受け取ったら、まず期間が切れていないか、病名と状態から医療保険・介護保険のどちらになるか (別表第7に当たるか)、医療機器と指示内容が今の状態と合っているかを確かめます。病棟で医師の指示を受けるときと同じく、内容に疑問があれば、そのままにせず主治医に確認します。

よくある質問

指示書の有効期間はいつも6か月ですか?

6か月は上限です。主治医がそれより短い期間を書くこともあり、1か月の指示なら期間の記載は不要とされています。

特別訪問看護指示書は、2週間ごとに続けて出せますか?

原則として月1回までです。続けて頻回の訪問が必要な状態が続く場合は、主治医と相談し、訪問看護計画やほかのサービスの組み立てを見直すことになります。

指示書は利用者さんやご家族が持ってくることもありますか?

あります。通知では、患者さんの求めに応じて、患者さんやご家族を通じて訪問看護ステーションに交付できるとされています。

まとめ

指示書は、離れた場所にいる主治医と訪問看護師をつなぐ大事な文書です。期間・病名・医療機器・特別指示の有無を確かめる習慣がつくと、制度のルールと日々の看護が結びついて見えてきます。実際のステーションの様子を見てみたい方は、見学の申し込みからどうぞ。