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伊丹市の地域包括支援センター10か所と、訪問看護が連携する関係機関
伊丹市には、9つの日常生活圏域に1か所ずつの地域包括支援センターと、その後方支援を担う基幹型の地域包括支援センター1か所の、合計10か所があります。訪問看護師は、地域包括支援センター、ケアマネジャー、主治医や医師会など、多くの関係機関と連携しながら利用者さんを支えます。この記事では、伊丹市の公式ページと市の第9期計画をもとに、伊丹市で訪問看護をするときに知っておきたい関係機関を整理します。
地域包括支援センターとは
厚生労働省は、地域包括支援センターを、高齢者の総合相談、権利擁護や地域の支援体制づくり、介護予防の必要な援助などを行う、地域包括ケア実現に向けた中核的な機関と説明しています。設置するのは市町村です。
伊丹市の公式ページでは、保健師・社会福祉士・主任ケアマネジャー等の専門職が配置され、次の4つの事業を行うとされています。
- 総合相談・支援: 高齢者や家族、地域の人たちからの相談を受け、制度や地域の活動を活用して支援する
- 介護予防マネジメント: 生活機能の低下している高齢者や、要支援1・2の高齢者の介護予防ケアプランを作成する
- 権利擁護・虐待防止: 虐待の早期発見・防止や、成年後見制度の活用を図る
- ケアマネジャー等への支援: 困難事例に関する助言やネットワークづくりを行う
伊丹市の地域包括支援センター一覧
伊丹市の公式ページ (2024年4月18日更新) に載っている10か所です。通常の営業曜日は、いずれも月〜金です。
| 名称 | 所在地 |
|---|---|
| 天神川・荻野地域包括支援センター | 荒牧5丁目16-27 伊丹荒牧デイサービスセンター内 |
| 稲野・鴻池地域包括支援センター | 広畑3丁目1 いたみいきいきプラザ3階 |
| 伊丹・摂陽地域包括支援センター | 行基町1丁目98 サテライト型看護小規模多機能居宅介護さくら内 |
| 笹原・鈴原地域包括支援センター | 南野2丁目3-25 ラスタホール内 |
| 桜台・池尻地域包括支援センター | 中野西1丁目18 特別養護老人ホームあそか苑内 |
| 花里・昆陽里地域包括支援センター | 寺本6丁目150 特別養護老人ホーム伸幸苑内 |
| 神津・有岡地域包括支援センター | 森本1丁目8-19 特別養護老人ホーム協同の苑 ケイ・メゾンときめき内 |
| 緑丘・瑞穂地域包括支援センター | 北園1丁目19-1 在宅複合型施設ぐろ～りあ内 |
| 南地域包括支援センター | 中央4丁目5-6 特別養護老人ホームオアシス千歳内 |
| 伊丹市地域包括支援センター (基幹型) | 広畑3丁目1番地 いたみいきいきプラザ2階 |
どのセンターが担当するかは、住んでいる町 (一部は丁目・番地) ごとに決まっています。担当地域の一覧は、市のページにPDFで公開されています。利用者さんの住所から担当のセンターを確かめる習慣をつけておくと、相談先に迷いません。
センターの運営については、伊丹市地域包括支援センター運営協議会で意見を聞いています。委員には、伊丹市医師会・伊丹市歯科医師会・伊丹市薬剤師会・兵庫県介護支援専門員協会伊丹支部・伊丹市介護保険事業者協会・伊丹市社会福祉協議会などの代表が入っています。
訪問看護師が地域包括支援センターと関わる場面
訪問看護師が地域包括支援センターと関わるのは、たとえば次のような場面です。
- 要支援の利用者さんを訪問するとき。介護予防ケアプランを作る担当者と、体調や生活の変化を共有します
- 利用者さんやご家族の暮らしに、介護保険だけでは解決しにくい困りごとが見えたとき
- 虐待が疑われるなど、権利擁護の視点で早めの相談が必要なとき
訪問看護師は、ご自宅の中の様子を直接見る立場です。気づいたことを「誰に、いつ伝えるか」を知っていることが、利用者さんを守ることにつながります。
市の計画にある在宅医療・介護連携の仕組み
伊丹市の第9期計画は、多職種が連携して包括的・継続的な在宅医療・介護を提供できる体制づくりを目標に、次のような取組みを挙げています。
- 在宅医療対応診療所の情報の把握・公表と、地域の医療・介護関係者からの相談対応
- 地域ケア会議 (多職種連携会議を活用) での課題の抽出と対応策の検討
- 医療・介護関係者の連携を支援する相談窓口の設置
- 医師会の協力を得て、日常生活圏域を担当する「包括担当医」が地域ケア会議に参画すること
- 日常生活圏域ごとの在宅医療の推進と、終末期・看取り期の支援体制の充実
- 情報共有ツール (バイタルリンク) の導入・活用
- 医師会・歯科医師会と連携した、在宅医療介護の多職種を対象とする研修会の開催
- 在宅医療や終末期・看取りに関する講演会の開催
このうちバイタルリンクは、ICTを利用した在宅医療介護連携システムとして、市が運用すると計画に書かれています。また計画は、在宅医療・介護連携推進事業で特に医療と介護の連携が必要となる場面として、「日常の療養支援」「入退院支援」「急変時の対応」「看取り」の4つを紹介しています。
兵庫県の保健医療計画 (2024年4月) にも、伊丹市などで在宅医療・介護連携支援センターが設置され、急性期から在宅への円滑な移行のための相談やコーディネートの機能を整えていることが書かれています。
医師会・ケアマネジャーとの連携の考え方
計画の「在宅医療の推進」の節では、医療と介護の専門職の連携を図るために、市が医師会に多職種協働研修推進事業を委託し、医師会・歯科医師会・薬剤師会・ケアマネジャー・介護事業者などとの情報共有や連携体制をつくるとしています。
訪問看護の現場でよく関わるのは、主治医とケアマネジャーです。主治医には病状の変化を、ケアマネジャーには生活の変化を、それぞれの役割に合わせて伝えます。研修会や地域ケア会議は、ふだん電話や書面でやりとりしている相手と顔を合わせる機会にもなります。
よくある質問
伊丹市の地域包括支援センターはいくつありますか?
9つの日常生活圏域に1か所ずつの9か所と、基幹型の伊丹市地域包括支援センター1か所で、合計10か所です (伊丹市の公式ページより)。
担当の地域包括支援センターはどう調べますか?
伊丹市では、住んでいる町 (一部は丁目・番地) ごとに担当のセンターが決まっています。市の「介護・高齢者福祉に関する相談窓口」のページに、町名ごとの担当一覧と、センターごとの担当住所一覧がPDFで載っています。
包括担当医とは何ですか?
伊丹市の第9期計画にある取組みで、医師会の協力を得て、日常生活圏域を担当する医師が地域ケア会議に参画するものです。
利用者さんを支えるのは、訪問看護師ひとりではなく地域のチームです。伊丹市の暮らしと医療については「伊丹市で訪問看護師として働く」でも紹介しています。地域との関わり方をもっと聞いてみたい方は、話を聞くだけのカジュアル面談をご利用ください。
