訪問看護の多職種連携 ― ケアマネ・主治医・リハ職とつながる場面と伝え方

訪問看護の連携は、主治医とは「指示書・計画書・報告書」で、ケアマネジャーとは「ケアプランとサービス担当者会議」でつながるのが基本の形です。どちらも運営基準で決まっている仕組みで、そこに日々の電話や連絡が重なります。相手が別の事業所にいるからこそ、何を、いつ、誰に伝えるかを意識することが、在宅の連携のいちばんのコツです。

病棟の連携との違い

病棟では、同じフロアに医師もリハビリのスタッフもいて、気になったことをその場で相談できます。在宅では、主治医はクリニックや病院に、ケアマネジャーは居宅介護支援事業所に、ヘルパーは訪問介護事業所にいます。会う機会は限られ、やり取りの多くは書類と電話です。

そのぶん、訪問看護師は「ご自宅に定期的に入り、医療と生活の両方を見ている職種」として、チームの中で情報の要になることがあります。

主治医との連携

書類でつながる

介護保険・医療保険の運営基準では、訪問看護を始めるときに主治医の指示を文書で受けること、訪問看護計画書と訪問看護報告書を主治医に提出して密接な連携を図ることが定められています。医療保険の基準には、利用者さんの病状や心身の状態について、定期に主治医へ訪問看護を続ける必要があるかを相談することも書かれています。

電話でつながる

運営基準は、訪問中に急変が起きたときの主治医への速やかな連絡と指示の確認も求めています。ただ、電話が活きるのは急変のときだけではありません。むくみが増えてきた、食事量が落ちてきたなど、急ぎではない変化に気づいた段階で早めに相談しておくと、薬の調整や受診の判断が前倒しになり、方針の変更もスムーズです。相談の前には、バイタルサインや経過を手元にまとめておくと、短い電話でも要点が伝わります。

ケアマネジャーとの連携

ケアプランに沿って計画をつくる

介護保険の利用者さんには、ケアマネジャーがつくる居宅サービス計画 (ケアプラン) があります。運営基準では、ケアプランがある場合、訪問看護計画書はその内容に沿ってつくることになっています。反対に、ケアマネジャーの側の基準には、ケアプランに位置づけた事業者に、それぞれの計画の提出を求めることが定められています。

サービス担当者会議

ケアプランの原案をつくるときや、要介護認定の更新・区分変更があったときには、ケアマネジャーが関係する事業所の担当者を集めて「サービス担当者会議」を開きます。利用者さんとご家族の参加を基本とし、情報を共有したうえで、各担当者から専門的な見地の意見を求める場です。

訪問看護師が求められるのは、病状の見通しや医療面の注意点を、生活の言葉で伝えることです。会議はテレビ電話などの情報通信機器を使って開くこともでき、利用者さんやご家族が参加する場合は、その使い方について同意を得ることになっています。

ケアマネジャーから主治医へ

ケアマネジャーの基準には、利用者さんが訪問看護などの医療サービスを希望するときに、同意を得て主治医等の意見を求めることや、事業者から情報提供を受けたときに、服薬状況や口腔機能など必要な情報を、同意を得て主治医等や薬剤師に提供することも定められています。訪問看護からケアマネジャーへの報告は、主治医や薬剤師にも届く情報になりうる、ということです。

リハ職との連携

リハビリの専門職が同じステーションに在籍している場合は、事務所で顔を合わせて相談できます。病棟に近い距離感で話せるのが強みです。

• 看護師が見ている体調の変化を、リハビリの負荷の判断に生かしてもらう
• リハ職が見ている動作の変化を、転倒予防や生活の工夫に生かす
• 自宅の環境 (段差や手すり、ベッドの位置) について、一緒にご家族へ提案する

リンク訪問看護ステーション伊丹も、看護師・リハビリ職・ケアマネジャーなどが連携して、ご自宅での療養生活を支えています。

伝わる報告のコツ

連携相手によって知りたいことは違います。同じ出来事でも、伝える中身を相手に合わせて選びます。

報告の型を決めておく

• 最初に用件 (「相談です」「報告のみです」) を言う
• 何が、いつから、どう変わったかを具体的に伝える
• 自分の見立てと、相手にお願いしたいことを分けて伝える
• 電話で話したことは、記録にも残して共有する

連携でつまずきやすい点

• 情報が一方通行になる: 報告したあと、返事や方針の変化を確かめないまま次の訪問を迎えてしまう
• 個人情報の扱い: 会議や連絡で使う情報は、本人やご家族の同意の範囲で扱う
• 職種の言葉の違い: 医療の言葉が介護職に伝わりにくいことがある

まとめ

在宅の連携は、書類と電話と会議を通じて、離れた場所にいる職種同士が利用者さんの暮らしを一緒に支える仕組みです。病棟で医師やリハビリのスタッフと連携してきた経験は、そのまま生きます。リンク訪問看護ステーション伊丹で働くイメージをつかみたい方は、見学で事務所の雰囲気や連携の様子を確かめてみてください。

よくある質問

訪問看護師は、主治医と直接話すことが多いですか?

書類のやり取りが基本ですが、状態が変わったときや指示を確かめたいときは電話で相談します。運営基準でも、急変時には速やかに主治医へ連絡して指示を求めることになっています。

サービス担当者会議には、必ず出席しますか?

ケアマネジャーが開催し、ケアプランに位置づけた事業所の担当者を招集します。都合がつかないときの意見の出し方は、ケアマネジャーと相談します。テレビ電話などで開かれることもあります。

ケアマネジャーとの連絡は、どのくらいの頻度ですか?

利用者さんの状態や、サービスの調整が必要かどうかで変わります。状態や生活に変化があったときは、早めに伝えることが大切です。

同じステーションにリハ職がいると、何が違いますか?

同じ事務所で顔を合わせて相談できるので、体調の変化とリハビリの内容をすばやく擦り合わせられます。自宅の環境についても、一緒にご家族へ提案しやすくなります。